Vakuutukset ja liiketoiminnan tuotot

[Sukkavilla]

On joitakin lain nojalla otettavia pakollisia vakuutuksia, kuten liikennevakuutus ja työnantajan tapaturmavakuutus.

esimerkiksi OP Q1 osavuosikatsauksessa https://www.op.fi/documents/209474/38514562/OP+Ryhm%C3%A4n+osavuosikatsaus+Q1+2022.pdf/

Vakuutuksen tulos ennen veroja oli 100 miljoonaa euroa.

Vakuutus-segmentti muodostuu vahinko- ja henkivakuutusliiketoiminnasta.

Onko vakuutusyhtiöillä velvoitetta kertoa, kuinka paljon voittoa ne saavat pelkästään lakisääteisten vakuutuksien myynnistä? Varsinaiset voitto-osuudet kuuluisi kertyä vapaaehtoisista kasko-, henki- ja tapaturmavakuutuksista. Kun ajaa huolellisesti eikä loukkaannu töissä, vakuutusyhtiö tekee voittoa. Itse yhtiö ja/tai sen osakkeen omistajat siis hyötyvät ilmeisesti lakisääteisten vakuutuksien myyntitulojen kautta. ?

[Sukkavilla]

Käynnissä on kansalaisaloite, jossa (7 448 kannatusilmoitusta https://www.kansalaisaloite.fi/fi/aloite/10788) esitetään, että kelan ja eläkevakuutusyhtiöiden on noudatettava lakia kaikkien sairauksien kohdalla sairausperusteisia etuuksia haettaessa. Keräys käynnissä 25.11.2022 asti

tulkinnanvara eri sairauksien kohdalla lain noudattamisesta poistetaan ja potilaan jäljellä oleva toimintakyky palautetaan arvioinnin keskiöön diagnoosin sijaan

Aloitteen muoto
Ehdotus lainvalmisteluun ryhtymisestä

Tämä aloite on hyvä, ja olen allekirjoittanut sen. Toivon, että säädetään laki, jolla erikoislääkärin toteama potilaan jäljellä oleva työkyky nostetaan korvausta arvioitaessa päätöksenteossa tärkeimmäksi tekijäksi.

Asiassa olisi muutakin korjattavaa kuin em. aloitteessa kuvataan.

Kansalaisaloitteiden historiasta löytyy useita eri aloitteita, joissa on tavoitteena ollut parantaa vakuutuskorvauksen saajan oikeuksia. Vakuutus- ja kelakorvausprosesseissa on yleensä useita eri henkilöitä, joiden työpanos vaikuttaa korvauspäätökseen.

Ainakin tapaturmaeläke- ja vammaistukiasioissa asiantuntijalääkäri tekee asiantuntijalausunnon, jonka perusteella korvauskäsittelijä tekee varsinaisen korvauspäätöksen. Vastuu on ns. jaettu pienempiin osiin.

Asiantuntijalääkäriä velvoittaa laki, jonka mukaan

22 § (12.3.2021/212)
Kansaneläkelaitoksen «asiantuntijalääkäri»
Laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin on merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin osallistuessaan etuusasian valmisteluun ja vahvistettava se sanoin "käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta". Merkinnät on tehtävä selkeästi ja yleisesti tunnettuja käsitteitä käyttäen niin, että niitä voidaan hyödyntää perusteltaessa päätöstä.

Tämä toinen ongelma on hyvin esillä vanhemmassa aloitteessa (https://www.kansalaisaloite.fi/fi/aloite/2787), jossa oli tavoitteena, että asiantuntijalääkärit korvattaisiin erikoislääkäreillä. Se sai 7 564 kannatusilmoitusta.

Asiantuntijalääkärit eivät edes tapaa potilasta tai tutki konkreettisesti sairauteen tai vaivaan liittyvää potilasta. Päätökset tehdään vain ja ainoastaan hoitavan lääkärin todistusten tai lausunnon perusteella, joka johtaa usein täysin vääriin ja päinvastaisiin tulkintoihin.

Koska asiantuntijalääkäreitä ei velvoiteta tapaamaan potilasta, pitäisi saada kiistattomammin potilaan todellinen tila varmistettua. Lakiin pitäisi esimerkiksi lisätä kohta

uusi§

Asiantuntijalääkärillä tulee olla käytössään vähintään kaksi eri erikoislääkärin tekemää lausuntoa, joissa tulee olla täydellisesti täytettynä asianosaisen jäljellä oleva työkyky (kansalaisaloite yllä) ja sairauteen tai vammaan vaikuttavat seikat. Tätä varten käytössä on oltava "vakiolomake Ö". Asiantuntijalääkärin lausunto ei saa poiketa erikoislääkärien lausunnoista, vaan sen tulee olla yhteenveto korvauksensaajan tilasta.

Vakuutusyhtiöiden toiminta perustuu liikevoiton tuottamiseen.

[Sukkavilla]

Niin tämäkin ^ hyvä aloite sitten tuli päätökseensä ilman tarvittavaa 50000 äänen rajaa. (7 798)

Olen samaa kyseistä asiaa pohtinut mielessäni useamman vuoden. Asia on monimutkainen, koska siihen liittyy niin monta eri lakikokonaisuutta. Kirjoitin aikani kuluksi uuden version asiasta ja mietin pitäisikö lähteä tekemään erilainen aloite tavallaan samalle asialle. Haluaisin keskustelua aiheesta ja kommentteja siitä, miksi vahingoittuneiden ja sairastuneiden puolella on niin vähän ihmisiä? Miten asia tulisi kirjata lakiin, niin ettei enää kukaan saisi epäoikeudenmukaista päätöstä työkyvystään?

Vakuutusyhtiöt ja Kela joutuvat tekemään eläke- ja korvauspäätöksiä tapaamatta potilasta. Arviointi pohjautuu lääkärien tekemiin lausuntoihin, joissa tulee olla viralliset diagnoosinumerot. Kaikkiin työkykyyn vaikuttaviin terveydentiloihin ei ole diagnoosia kirjattavissa. Kun arvioidaan potilaan jäljellä olevaa työkykyä, on diagnoosien luetteloiminen huono tapa määrittää potilaan todellista jäljellä olevaa toimintakykyä. Minullekin kävi niin, että TE-toimisto pyysi lausuntoa työkyvystä, lääkäri teki lausunnon, mutta se ei kelvannut TE-toimistolle, koska siitä puuttui diagnoosinumerot... asia on tavallaan auki.

Vahingoittuneet tai työssä sairastuneet ovat usein haastavassa elämäntilanteessa. Epäoikeudenmukaiset korvauspäätökset johtavat valituksiin muutoksenhaku- ja oikeusprosesseissa, mikä kuormittaa järjestelmää ja korvauksensaajan oikeutta rauhalliseen elämään. Oikeudenkäynti kestää aina vähintään vuoden kerrallaan. Korvauksensaaja jää hankalaan tilanteeseen kun vakuutusyhtiö tai kela ei maksa, töihin ei kykene, lääkäri kirjoittaa lausuntoon työkyvytön, eikä rahaa saa oikein mistään.

Ajattelin, että pitäisi tehdä sellainen kansalaisaloite, mikä on niin selkeä ja lyhyt, että sen sisältö on helposti ymmärrettävissä (että saisi kasaan yli 8000 ääntä). Mielellään suora lakimuutos. Tällaista minä sitten sain aikaan.

Lakimuutoksilla mahdollistetaan asiantuntijalääkäriä varten tarkempi selonteko potilaan todellisesta tilasta, jolloin virheellisten tulkintojen mahdollisuus pienenee, asiantuntijalääkärien työ helpottuu ja korvauspäätökset ovat oikeudenmukaisempia.

Lakiehdotus: Lakiehdotuksen säädösteksti

Lisäykset
Työntekijän eläkelakiin 19.5.2006/395 https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060395
Lakiin Kansaneläkelaitoksesta 17.8.2001/731 https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2001/20010731

§ Asiantuntijalääkärin lausunto

Asiantuntijalääkärin lausunnon ja korvauspäätöksen tulee aina perustua potilaan henkilökohtaisesti tutkineen erikoislääkärin tekemään lausuntoon, jossa painoarvo on korvauksensaajan toimintakyky, jota täydennetään diagnooseilla ja tarkennetaan sairauteen tai toimintakykyyn vaikuttavilla seikoilla.

Asiantuntijalääkärin arvio korvauksensaajan toimintakyvystä ei saa poiketa erikoislääkärin lausuntoon kuvatusta arviosta, vaan sen tulee olla yhteenveto korvauksensaajan tilasta.




Työterveyshuoltolaki 21.12.2001/1383 https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2001/20011383

Lisäys §12 momenttiin 5a Työkyvyn arviointia koskeva lausunto

Lääkärinlausunnon tulee aina perustua potilaan henkilökohtaisesti tutkineen lääkärin tekemään lausuntoon, jossa painoarvo on korvauksensaajan toimintakyky, jota täydennetään diagnooseilla ja tarkennetaan sairauteen tai toimintakykyyn vaikuttavilla seikoilla.

Mahdollisen asiantuntijalääkärin arvio korvauksensaajan toimintakyvystä ei saa poiketa lääkärinlausuntoon kuvatusta arviosta, vaan sen tulee olla yhteenveto korvauksensaajan tilasta.

[Sukkavilla]

Tämänpäivän MOT:ssa käsitellään tapauksia, jossa vakuutusyhtiön mielestä työkyvyttömyys ei johdu työperäisestä long covidista. https://areena.yle.fi/1-50979215 ja lisää ylellä https://yle.fi/a/74-20006423

Ohjelmassa haastatellaan työssään sairastuneita hoitajia, joiden vakuutuskorvauksien maksaminen on yhtäkkiä lopetettu.

Tällä hetkellä yli 21000 on saanut longcovid -diagnoosin. Osalla on käynnissä taistelu vakuutusyhtiön kanssa siitä, mikä riittää todisteeksi pitkittyneestä koronasta. Pelkällä longcovid -diagnoosilla ei välttämättä saa sairauspäivärahaa tai kuntoutustukea. Myöntävän päätöksen on saanut työkyvyttömyysetuudelle vain, jos mukana on ollut muitakin työkykyyn vaikuttavia sairauksia tai tekijöitä. Esimerkiksi masennusdiagnoosilla saa myönteisiä korvauspäätöksiä mutta longcovidilla ei.

Jos laissa olisi painoarvona työkyvyttömyys yksittäisten diagnoosien sijaan, nämäkin ihmiset saisivat oikeudenmukaisemman korvauksen työkyvyttömyydestään ^ kuten em.


Longcovid on MOT:n tapauksessa todettu ammattitaudiksi, jolloin korvaus kuuluu työnantajan ottaman lakisääteisen työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen piiriin.  Muutaman kuukauden sairastamisen jälkeen, oireiden ja sairasloman jatkuessa, ammattitaudista aiheutuneen työkyvyttömyyden katsotiin yhtäkkiä tulleen riittävästi korvatuksi ja korvauksen maksaminen lopetettiin. Koska vakuutusyhtiön mielestä ei ole löydetty objektiivisia löydöksiä, koronaa ei voida varmuudella katsoa aiheuttaneen työkyvyn alenemaa eikä työkyvyttömyyden pitkittyminen johtuisi kyseisestä ammattitaudista. Kun asiasta on valitettu tapaturma-asiain korvauslautakunnalle, vahingoittuneille on annettu lausuntoja, jonka mukaan taudin pitkittyminen on mahdollista, mutta koska sitä ei voida osoittaa todennäköiseksi, sitä ei tällöin työtapaturma- ja ammattitautilainsäädännön mukaan voitaisi korvata.

Vakuutusasiakirjoista selviää, että Viljasen oireilu jatkui korvausten katkaisemisen hetkellä, mutta "todennäköistä syyosuutta sairastettuun COVID-19 -virusinfektioon ei ole voitu osoittaa" eikä "oireiden taustalla ole todettu objektiivisia löydöksiä".

Asiassa huomioidaan siis myös
Työtapaturma- ja ammattitautilaki https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2015/20150459

16 §
Lääketieteellisen syy-yhteyden arviointi
Vahinkotapahtuman korvaamisen edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vamman tai sairauden välillä

Miten tällainen selvä syy-yhteys voidaan katsoa sormien välistä? Eli pitäisikö lääkärinlausunnossa lukea, että sairastuneen longcovid -diagnoosi on tietenkin sairastetun covid-19 -diagnoosin seurausta?

Jutun henkilöiden lääkärin määräämä sairasloma jatkuu, mutta vakuutusyhtiö ei korvaa. Oikeuden saaminen voi kestää kolmekin vuotta ja lopputulos on silti usein epäoikeudenmukainen.